Behandling av akillessmerter hos løpere (meg selv)

Hvem skal jeg legge meg i armene på? 
Alfredssons, Kongsgaard, Aaron Antonovski, McDougall eller meg selv? 

Jeg føler meg stort sett ganske robust og usårlig, men akkurat nå for tiden er akillesen min blitt min akilleshæl. Begrepet akilleshæl ofte er et uttrykk for et sårbart punkt på noe som ellers er robust og usårlig. Kanskje muttern glemte å dyppe min akilleshæl når vi badet i Dokkaelva i barndommen akkurat som moren til Akilles i den greske mytologien ville gjøre ham usårbar ved å dyppe han i elva Styx men glemte akilleshælen. Akkurat det gjorde at han ble drept av en pil som traff denne hælen. Kan min akillestendinose, om ikke føre til min død,  gjøre kål på min løping? 

Aldri før har akillesen min fått så mye fokus, omsorg og omtanke.
Hadde mitt afferente nervessystem blitt avtegnet hadde akillesen blitt det største organet,
 ikke hender og lepper som på den avbildede "kortikale homunkulus".

Jeg har som sagt tidligere, kjent murring i akilles siden sommerferien i juli, men ikke sett alvoret i det da murringen ikke har økt i styrke. Helt til den harde lange løpeturen på slafsete underlag fire dager etter jeg ble nybakt far igjen (2. januar). Siden den dag har jeg tatt akillessmertene på alvor. Ikke at det har vært så veldig smertefullt, men fordi jeg nå har skjønt at murringen ikke vil gå over av seg selv. Jeg må gjøre noen grep. Men hvilke grep? Jeg har tatt et dypdykk inn i anatomien og fysiologien av den ellers så robuste sena. Jeg har snakket med både lek og lærd, løpere, kvakksalvere og fysioterapeuter.  Jeg har forstått at slike seneplager er litt trøblete å hanskes med av flere grunner. Langdistanseløpere er spesielt plaget. Den kumulerte livtidsinsidens for akillestendinopati hos menn er 52 % blant langdistanseløpere. Langrennsløpere er på 6% og befolkningen generelt 4%.  Jeg har finlest fysioterapistudier av akillestendinopati  og prøvd etter beste evne å sett på årsakssammenhenger, både direkte og indirekte, mekaniske, fysiologiske, miljømessige og psykiske. Alt henger sammen med alt, sa Gro Harlem Brundtland for noen tiår tilbake. Og det gjelder ikke minst sykdom, skade og lyte. 

Jeg leter etter en slags form for sense of coherence, en forståelse av sammenheng.  Å forstå sammenheng er det første og viktigste leddet i en sykdomsprosess. Den hjelper oss til å finne mening blant et virvar av årsaksfaktorer. Den realitetsorienterer oss, og ikke minst gir oss vilje til å forandre oss og gi oss tro på at vi selv kan gjøre noe med årsaksfaktorene. Tilnærmingen er en sentral i et folkehelseperspektiv, men også som et viktig ledd i en helsefremmende kurativ behandlingsprosess. De fleste vil kanskje ikke kaste seg over Antonovskis teorier når akillesen setter i med smerter, men jeg mener det er nyttig både der og ved alle andre slags forhold som påvirker helsa.

Grunnen til at jeg drar ”sense of coherence” inn i dette, er et resultat av den ”researchen” jeg har gjort på akillesproblematikk. Det er både uenighet og usikkerhet rundt hva problemet kommer av rent fysiologisk.

Er det en betennelse, akutt, kronisk?

Dersom smertene er langvarige er det fortsatt en betennelsesreaksjon?  

Er betennelsen bare en reaksjon på noe annet galt, eller er betennelsen årsaken til problemene?

Svekket oksygentilførsel til sena grunnet alder (36 år)?

Er det nerver og blodkar som vokser inn i sena som fremkaller smertene?

Er det rupturer? 

Økt celledød grunnet økende alder (36 år)

Årsakssammenhengen er såkalt multifaktoriell. Det kan de fleste enes om. Men med en multifaktoriell årsakssammenheng blir også behandlingsformene ditto sprikende. Jeg kan kort ramse opp hva som i større eller mindre grad kan hjelpe/lindre/behandle (evt skade):

Passive behandlinger

• NSAID

• Kortison-injeksjoner
• Nålestikking (dry needling)
• Trykkbølger
• Massasje
• Tverrfriksjoner
• Kutte ut løpinga
• ...

Aktive behandlinger

• Tøying
• Tå-hev
• Eksentriske tåhev (Alfredsons protokoll)
• Tung Langsom Styrketrening (TLS evt eng. HSR)
• Trene alternativt/sirkulasjonsøvelser
• ...

Miljøforandringer- mekaniske forandringer

• Bytte av sko
• Lavere hælkappe
• Pronasjonskile
• Høyere hæl (oppbygging)
• Endre fotisett
• Fotsenger
• Begynne med barfotløping
• ...

Mange av de ovennevnte punktene er direkte motstridende. Under de passive behandlingene finner vi de anti-inflammatoriske midlene NSAID og kortison, brukt for å dempe betennelsen. Men da dukker usikkerheten opp i forhold til om dette er effektivt i forhold til langvarige senesmerter. Det er mulig det har effekt ved plutselig oppståtte smerter, mer akutte betennelsestilstander. De andre passive behandlingsformene har som formål å øke blodtilstrømmingen til sena. Den delen av akilles som er affisert ved typisk akillestendinose (2-7 cm over hælfestet) er kjennetegnet ved meget lav blodtilførsel og dermed lang helningstid.

Når det gjelder de aktive behandlingsmetodene så er det også her en del sprik. Den mest brukte tilnærmingen er Alfredsons tå-hev-protokoll:

3 sett x 15 repetisjoner, to øvelser (tå-hev med strakt kne og tå-hev med lett bøyd kne), jevnlig progresjon i ekstra belastning, smerte ingen hindring, to ganger daglig, i 12 uker

Den er brukt av olympiatoppen er godt kjent innenfor idrettsmedisinen. De siste årene har man satt spørsmålstegn om hvorfor det kun blir anbefalt belastning i eksentrisk fase, og man har med hell testet ut langsomme tåhev med belastning også i konsentrisk fase. Tung belastning. (se link i punktavsnittet over) Start med ca 15RM (repetisjon maksimum), 4 serier og tre forskjellige øvelser på leggmuskulaturen, utover i ukene skal belastningen økes helt opp til 4RM, 4 serier. (Hmmm, dermed assosieres det til 4x4-trening... :-O) Fordelen med denne protokollen er at den skal gjennomføres kun tre ganger i uka, i motsetning til Alfredssons protokoll som skal gjøres to ganger om dagen. 

Det er, etter det jeg har forstått, ikke helt kartlagt hva som gjør at slik styrketrening har effekt. River det av inngrodde nerver og blodkar, gjenoppbygger det senevevet, øker det blodgjennomstrømming? Påvirker slik hard belastning av akilles vår mentale innstilling til smerter og andre afferente signaler fra området? 

Av miljø- og mekaniske forandringer er det også en del motstridende argumentasjon. Jeg hører for tiden på "Born to run" av McDougall. Jeg er usikker på om det er lurt av meg å høre på den boka om dagen, da jeg akkurat har kjøpt inn et bar flytebrygger av noen joggesko for å avlaste akillesen. Jeg står altså ovenfor et valg om å bygge opp under hæl og såle, eller å løpe barbeint.....

Løping på monotont underlag er visstnok skadelig i lengden, men det er faktisk å anbefale å starte gjenopptrening på monotont underlag for å unngå for mye vridninger og "uheldige" belastninger på akilles. Så ujevnt underlag tenderer til å virke forebyggende, men er uheldig i behandling, da skal man søke det motsatte. Eller...? 

En annen utfordring er hvordan jeg skal reagere på smerte. Skal smerte trosses...Nei... Ja, til en viss grad.... Ja, smerte skal trosses. Når skal smerte trosses? Kun under behandlende aktiviteter som tåhev og massasje, eller under løp/alternativ trening også? Hvordan skille mellom gode og dårlige smerter? 

Både spørsmål og svar er flerfoldige.Derfor benytter jeg meg av Antonovskis sence of coherence-teori mens jeg kjører både eksentriske tåhev, tung langsom styrketrening, tverrfriksjoner, går på langrenn og trener styrketrening, og av og til tester ut 1000 meter rolig jogg på tredemølla med mine asics kayano. Kanskje jeg drister meg til å småjogge barbeint? Jeg får se hvilke svar jeg får fra Antonovski... :-) 

 Jeg håper iallefall jeg ikke må være tålmodig og unngå løping. Det gidder jeg ikke....